A pesar de los avances en las estrategias de tratamiento en la miocardiopatía dilatada no isquémico-necrótica (MCD), aún se observa una mortalidad del 30% a 5 años. En este contexto, un meta-análisis de la evidencia ha demostrado una reducción sustancial de la mortalidad mediante el implante de un cardiodesfibrilador (CDI), lo que deja entrever que las arritmias ventriculares malignas son la causa de gran parte de la mortalidad observada en este subgrupo de pacientes.
La estratificación de riesgo de pacientes con MCD, como la decisión de implante de un CDI es una tarea dificultosa, probablemente relacionado a la variabilidad de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) en el seguimiento. Así, la resonancia magnética con realce tardío de gadolinio (RTG-RMN) ha surgido como un marcador de riesgo considerable, ya que la fibrosis miocárdica se encuentra en el 40% de los pacientes con MCD y se vincula a la ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento.
El objetivo del presente estudio liderado por Aditya Mandawat de la Universidad de Duke (USA) fue determinar la presencia y modificación en el tiempo de la fibrosis miocárdica en pacientes con MCD, su relación con la FEVI y su impacto sobre la ocurrencia de eventos clínicos adversos.
Fue un estudio de cohorte prospectivo longitudinal que incluyó pacientes con diagnóstico de MCD durante el periodo comprendido entre enero de 2003 a diciembre de 2011. Todos los pacientes fueron sometidos a una RMN cardiaca, y luego las imágenes obtenidas fueron analizadas por un investigador ciego a la información clínica basal y ocurrencia de eventos clínicos adversos.
Se analizó como objetivo primario a la mortalidad por todas las causas. Como objetivos secundarios se exploró el compuesto de hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), muerte súbita cardiaca (MSC) evitada, implante de dispositivo de asistencia ventricular mecánica o trasplante cardiaco. Se denominó como “fibrosis progresiva” al incremento del realce de 1.8% o superior de la masa ventricular izquierda, y la presencia de fibrosis miocárdica en la segunda RMN cuando la misma no fue objetivaba en la primer RMN
En pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémico-necrótica, la presencia de fibrosis no desaparece en el seguimiento, se vincula a cambios mínimos en la FEVI y a una mayor ocurrencia de eventos clínicos adversos.
Se incluyeron para el analisis un total de 85 pacientes, con una edad promedio de 56±15 años, y un predominio de sexo masculino (55%). La mediana de tiempo desde la primera hasta la segunda RMN fue de 1.5 años (RIC 0.5-3.5). Durante la primera RMN se observó fibrosis miocárdica en el 40% del total de la cohorte. Llamativamente, no se objetivo ningún caso de regresión de fibrosis al realizar la segunda RMN. La fibrosis se mantuvo estable en el 82% de los pacientes, mientras que se observó una progresión de la misma en el 18%, de los cuales en el 46% no se había observado fibrosis en la primera RMN.
A pesar de que la presencia fibrosis miocárdica se vinculó a un remodelado ventricular adverso y un detrimento de la FEVI (40±7% a 34±10%; p<0.001), en el 60% de los casos con documentación de fibrosis miocárdica los cambios en la FEVI en el seguimiento fueron mínimos (<5%).
Luego del ajuste por potenciales variables confundidoras (incluida la FEVI), la determinación de fibrosis miocárdica se asoció de forma estadísticamente significativa a un incremento de la mortalidad por todas las causas (HR 3.4 [IC95% 1.5-7.9]; p<0.01) y complicaciones vinculadas a IC (HR 3.5 [IC95% 1.5-8.1]; p<0.01)
Se observó escasa correlación entre la fibrosis y los cambios en la FEVI.
Estudio de cohorte longitudinal con escasa perdida de datos (2%).
Se identificó a la fibrosis con un parámetro constante de riesgo, a diferencia de la FEVI.
Se determinó que la fibrosis no retrograda a pesar del tratamiento médico óptimo
Mayor intervalo de tiempo entre RMN puede incrementar la prevalencia de fibrosis.
No se determinaron factores independientes de riesgo de fibrosis.
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