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Anticoagulantes Orales Directos luego del Cierre de la Orejuela: Media dosis vs dosis estándar
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Anticoagulantes Orales Directos luego del Cierre de la Orejuela: Media dosis vs dosis estándar

Alfonsina Candiello

En la actualidad no existe consenso sobre la estrategia antitrombótica más eficaz para prevenir la trombosis relacionada con el dispositivo (TRD) en pacientes sometidos a un cierre de la orejuela de la aurícula izquierda.

De acuerdo a estudios clínicos previos, la estrategia antitrombótica recomendada actualmente tras el implante de Watchman incluye 45 días de anticoagulantes directos (DOACs) o warfarina más aspirina. Luego, se administran 4-5 meses de doble antiagregación con aspirina y clopidogrel, continuado posteriormente con aspirina indefinidamente luego de los 6 meses.

Considerando que la elección de la aspirina y clopidogrel fue de forma empírica, surgio interés por optimizar el régimen antritrombótico buscando reducir la ocurrencia de TRD y los eventos tromboembólicos sin aumentar el riesgo de sangrado. Esto surgió teniendo en cuenta varios problemas clinicos con el enfoque estándar tales como la preocupación por la seguridad de los antiagregantes plaquetarios en una población de pacientes con mayor riesgo de hemorragia, la dudosa eficacia de la aspirina y el posible impacto de la resistencia al clopidogrel para la prevención de la TRD y la limitada eficacia de la aspirina en la prevención de eventos tromboembólicos en pacienes con FA y miopatía auricular.

Es por ello que los autores compararon a través de un estudio prospectivo, no randomizado,  una estrategia antitrombótica estándar (EAE) post-implante de Watchman con una estrategia de monoterapia de DOAC a media dosis.

Luego del cierre exitoso de la orejuela de la aurícula izquierda, 555 pacientes fueron divididos en 2 grupos de acuerdo a la estrategia antitrombótica indicada. El grupo de EAE (n=357) recibió 45 días de dosis plena de DOAC más 81 mg de aspirina. Luego de descartar fuga peridispositivo y TRD en un ecotransesofágico a los 45 días iniciaban doble antiagregación con aspirina y clopidogrel continuando indefinidamente al 6 mes post-procedimiento con aspirina. El segundo grupo (n=198) recibió DOAC a media dosis (apixabán 2.5 mg dos veces al día o rivaroxabán 10 mg/d) más aspirina por 45 días luego del procedimiento, continuando luego con media dosis de DOAC a largo plazo.

El punto final primario fue el combinado de TRD y los eventos tromboembólicos y hemorrágicos.

Se incluyeron 555 pacientes con una edad media de 75±8 años, con un 63% de hombres y una mediana de puntaje de CHA2DS2-VASc de 4  y 3 de HAS-BLED.

En el grupo DOAC media dosis, el 87.9% recibió apixabán y el resto de los pacientes rivaroxabán.

Las características clínicas iniciales fueron similares entre ambos grupos.

La duración media del seguimiento fue de 13 meses.

El 2.1% de los pacientes presentaron TRD, todos ellos del grupo EAE (3.4% vs 0%, log-rank p=0.009). El tiempo medio dese el implante del Watchman al diagnóstico de TRD fue de 7.7 mas 4.2 meses.

El riesgo de hemorragia mayor no relacionada con el procedimiento fue significativamente menos en el grupo de DOAC  a media dosis (0.5% vs 3.9% , log-rank p=0.018).

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El punto final primario ocurrió en el 9.5% de los pacientes del grupo EAE vs 1% del grupo DOACs a media dosis (HR 9.8; IC 95%: 2.3-40.7; p=0.002).

 

¿Qué podemos recordar?

Luego del implante exitoso de Watchman, una estrategia de media dosis de DOAC a largo plazo redujo significativamente el riesgo del punto final combinado de TRD y eventos embólicos y hemorrágicos mayores en comparación con una terapia antitrombotica estándar basado en antiplaquetarios.

Estos resultados estimularán la realización de futuros estudios aleatorizados para evaluar la seguridad y eficacia de diferentes estrategias antitrombóticas

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