Documento de la AHA sobre Manejo de Factores de Riesgo Cardiovascular en el Paciente con Diabetes tipo2

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte y discapacidad en los pacientes con DM2 y siendo de origen multifactorial el control de los factores de riesgo resulta en una reducción sustancial de eventos clínicos.

Hasta hace pocos años la evidencia era limitada para sugerir que los agentes antihiperglucemiantes (AHG) reducían el riesgo de eventos cardiovasculares (CV). Al presente, varios grandes estudios controlados aleatorios con los nuevos agentes AHG han sido publicados demostrando seguridad CV y reducción en desenlaces clínicos CV, incluyendo muerte CV, infarto del miocardio, ictus e insuficiencia cardíaca.

En este documento de la AHA, la actualización de la información se centraliza en:

1. La evidencia y utilidad clínica de los nuevos AHG en mejorar el control glucémico y disminuir los eventos CV en la diabetes.
2. El impacto del control de la presión arterial (PA) sobre los eventos CVG en la diabetes y
3. El papel de las nuevas terapias hipolipemiantes en el manejo integral del riesgo CV en los adultos con diabetes.

Además, se discuten las intervenciones sobre el estilo de vida, terapia farmacológica e intervenciones quirúrgicas para frenar la epidemia de la obesidad y síndrome metabólico, precursores importantes de la prediabetes, diabetes y morbilidad CV. Por último, se explora la importancia crítica de los determinantes sociales de la salud y la equidad de la salud en el continuo del cuidado de la diabetes y ECV.

Aunque existen múltiples estrategias terapéuticas efectivas para mejorar el riesgo CV, el manejo integral de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) aún es deficiente. En EE. UU. menos del 20% de los adultos con DM2 mantienen las cifras metas combinadas de A1c, PA, C-LDL y no fumar y cae a menos del 10% si se incluye como meta un índice de masa corporal (IMC) <30 kg/m². Entre aquellos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), la realidad es aun peor con solo 6,8% en la meta combinada y del 2,7% si se incluye la meta de IMC <30 kg/m². Cifras similares se obtuvieron en Europa en la encuesta EUROASPIRE V. Las explicaciones para la discordancia entre las terapias efectivas y el control deficiente incluyen factores médicos (inercia clínica, monoterapia, tratamiento no basado en las guías) y del paciente (adherencia, costo).

Brevemente, algunos de los puntos destacados en el documento.

Manejo de los hábitos de vida. Es un componte crítico e incluye la educación del paciente, nutrición, actividad física, cesación del tabaquismo y cuidado psicosocial. Una mayor adherencia a los hábitos saludables de vivir se asocia con un riesgo sustancialmente bajo de ECV incidente y mortalidad por ECV. En los pacientes con DM2 y sobrepeso/obesidad, las intervenciones intensivas sobre el estilo de vida resultan en pérdida moderada y sostenida de peso, control de los FRCV y beneficios generales.

En cuanto a la actividad física se mantiene la recomendación de ≥150 minutos semanales de ejercicio aeróbico de moderada a vigorosa intensidad con dos a tres sesiones semanales de ejercicios de resistencia y reducir el tiempo de sedentarismo interrumpiendo el tiempo de sentado cada 30 minutos.

Un plan de nutrición individualizado enfocado en calorías totales y objetivos metabólicos es un componente clave en la reducción del riesgo CV y numerosos planes dietarios han demostrado su efectividad en mejorar el control metabólico.

El sobrepeso (IMC >25 kg/m²), obesidad (IMC >30 kg/m²) y la adiposidad central/visceral están asociadas con eventos clínicos CV e impacta negativamente a otros FRCV. La dieta, actividad física y terapia conductual están recomendadas a cualquier nivel de IMC con recomendaciones terapia farmacológica e intervenciones quirúrgicas para el manejo del peso.

Terapia farmacológica. Existen muchos productos aprobados para la pérdida de peso con seguridad CV y el beneficio adicional de reducir A1c, pero la reducción del riesgo CV solo ha sido demostrado por liraglutide a dosis baja en pacientes con ECVA o elevado riesgo CV. Otros medicamentos AHG no aprobados para la pérdida de peso incluyen a pramlintide, las glifozinas (SGLT-2i por sus siglas en inglés), metformina y otros agonistas del receptor 1 similar al glucagón (GLP-1RA por sus siglas en inglés). Semaglutide a la dosis de 2,4 mg semanal demostró una impresionante pérdida de peso con mejoría en los FRCV y fue aprobada por la FDA para manejo crónico del peso en adultos con IMC ≥30  kg/m² o IMC ≥25  kg/m² con una condición comórbida (ej., DM2, hipertensión arterial, hiperlipidemia).

Intervenciones quirúrgicas. La evidencia creciente respalda el uso de la cirugía metabólica para el tratamiento de la obesidad comórbida en la DM2 con lo cual se logra un control superior de la glucemia y reducción de los FRCV, incluyendo peso corporal, glucemia en ayunas, A1c, PA, HDL y triglicéridos. En estudios de observación no aleatorios se ha observado mejoría en la mortalidad CV y total, ECV en comparación con sus pares de control. Es necesario destacar que la mayoría de los estudios fueron realizados antes del uso expandido de las glifozinas y GLP-1RA. Los pacientes deben ser seleccionados de acuerdo a las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés).

Alcohol. La ingesta ligera a moderada de licor específicamente vino, puede tener beneficio sobre la A1c, lípidos y desenlaces CV como el infarto del miocardio, pero no sobre el ictus. La cantidad permitida diaria es de no más de un trago para las mujeres y no más de dos para los hombres, teniendo en cuenta que un trago es igual a una cerveza de 12 onzas, un vaso de vino de 5 onzas o 1,5 onzas de licor destilado). Los sujetos que habitualmente no ingieren licor no deben impulsados a consumirlo por sus potenciales efectos sobre la salud.

Tabaquismo. Debido a la importancia como un factor remediable de riesgo debe mantenerse una evaluación permanente en cuanto a su potencial uso y cesación obligatoria.

Metas de glucemia y control en la DM2

La hiperglucemia incrementa el riesgo de ECV en la DM2. Un incremento de una unidad en el A1c en sujetos con diabetes incrementa el riesgo de enfermedad macrovascular (IM, ictus o enfermedad arterial periférica, EAP) en 18% y alcanzar una meta <7% reduce el riesgo de ECV en 37% al cabo de 11 años. Los estudios de observación muestran la mortalidad más baja con A1c entre 6% a 6,9% con un aumento dependiente de la dosis en la mortalidad por cada unidad de incremento en el A1c. La glucemia en ayunas en el rango de la prediabetes (100 a 125 mg/dL) y en el rango de la diabetes (≥ 126 mg/dL) incrementa moderada y dramática el riesgo de ECV en 3 a 4 veces en un lapso de 30 años, respectivamente.

En cuanto al control intensivo de la glucemia versus moderado, si bien pueden ocurrir alguna disminución en el infarto de miocardio no fatal, existe un riesgo muy elevado de hipolglucemia y falla cardíaca especialmente en los ancianos.

Los inhibidores de la DPP4 reducen la A1c en 0,2% a 0,36%, pero no muestran reducción en MACE (por major adverse cardiovascular events) y existe el riesgo de insuficiencia cardíaca con la saxagliptina.

Los agonistas del receptor GLP-1 han mostrado diversos beneficiosos en los numerosos estudios realizados. Aunque lixisenatide, exenatide y semaglutide oral no fueron inferiores al cuidado estándar, liraglutide, semaglutide SQ, albiglutide, dulaglutide y efpeglenatide mostraron una reducción significativa de MACE entre el 12% al 17%. No hubo efectos significativos sobre las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HIC) y algunos productos de esta clase funcionan mejor entre los sujetos sin IC, excepto para albiglutide.

Entre las glifozinas, tanto el estudio EMPA-REG como CANVAS mostraron una reducción significativa del 14% en el riesgo de MACE. En el CREDENCE se establecieron los beneficios de la canaglifozina en los pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria. En los estudios DECLARE-TIMI58 y VERTIS-CV no se demostró una reducción significativa en MACE (3% a 7%) en el análisis conjunto o en las cohortes de prevención primaria o secundaria, aunque hubo una tendencia hacia el beneficio en prevención secundaria en el estudio DECLARE-TIMI 58. En el estudio CANVAS no se demostró beneficio en prevención primaria.

Las glifozinas han mostrado, de forma congruente, una reducción en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) entre 27% al 35%, lo que representa el mayor beneficio CV de estas drogas, siendo mayor el beneficio en los pacientes con ECV. En los estudios DAPA-HF y EMPEROR-Reduced se confirmó la reducción en HIC y muerte CV en pacientes con IC preexistente con o sin diabetes.

En el apartado del resumen de los objetivos glucémicos y la medicación AHG se resumen las recomendaciones para el uso de glifozinas y GLP1-RA derivadas de las conclusiones de otras sociedades científicas con la finalidad de individualizar el tratamiento.

Manejo de la presión arterial. Existen notables diferencias entre las definición de HTA y metas entre las pautas ACC/AHA y las de la ADA, por lo que es necesrio un abordaje multidisciplinario debido a que los rigurosos protocolos y seguimiento intensivo practicado en los estudios clínicos aleatorios (ECA) son difícil de reproducir en el mundo de la práctica clínica.

Resumen de las pautas de tratamiento para la HTA

Guía	Definición	Meta	Primera línea	Cuando combinar
ACC/AHA	130/80	<130/80	Diuréticos IECA* BRA* BCC	>140/90
ADA	140/90	<140/90 o >130/80 con riesgo CV alto	IECA* BRA* Tiazida BCC tipo DHP	>160/100
BCC: Bloqueadores canales de calcio; BRA: bloqueadores del receptor AT1 de angiotensina; DHP: dihidropiridina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Vea También Rol de la Vitamina D en los Síntomas Musculares Asociados a Estatinas *: agentes preferidos en presencia de albuminuria

 

Dislipidemia y terapia hipolipemiante. La terapia hipolipemiante intensiva y a tiempo es requerida tanto en prevención primaria como secundaria en la DM2 como un componente imprescindible en la reducción del riesgo CV. En los sujetos con diabetes, las modificaciones conductuales y del estilo de vida son abordajes recomendados y fundamentales para el manejo de la dislipidemia. Las estatinas son los fundamentos de la terapia hipolipemiante en diabetes en virtud de la evidencia consistente y robusta en la reducción del riesgo CV. Las guías de colesterol del 2018 recomiendan las estatinas como de primera línea, tanto para prevención primaria como secundaria en diabetes. En aquellos con ECVA establecida deben intentarse las estatinas de alta intensidad con el objetivo de reducir el C-LDL en, al menos, 50% con un abordaje más individualizados en aquellos >75 años.

Para prevención primaria en DM2, debe considerarse estatinas de moderada intensidad según la edad, riesgo de ECVA o la presencia de condiciones promotoras de riesgo.

La terapia no estatinas, incluyendo ezetimiba, inhibidores de PCSK9, etil icosapentil, resinas de ácidos biliares y fibratos debe ser considera después de la evaluación del riesgo, C-LDL logrado con la estatina y la presencia de hipertrigliceridemia.

Terapia antitrombótica. La terapia antiplaquetaria en prevención secundaria está bien aceptada en el tratamiento de la DM2. Para prevención primaria en ECV, los beneficios relativos del abordaje antitrombótico necesitan ser sopesado cuidadosamente contra los riesgos utilizando un enfoque centrado en el paciente.

Despistaje de las complicaciones cardiovasculares y renales.

Enfermedad renal y riesgo CV en la diabetes. La existencia concomitante de enfermedad renal crónica (ERC) y DM2 impacta el riesgo de una serie de eventos CV, incluyendo arritmias. IC, síndrome coronario agudo e ictus. La morbilidad y la mortalidad son muy elevadas y los pacientes con enfermedad renal diabética tienen un alto riesgo de fallecer de complicaciones CV que de progresar a enfermedad renal terminal.

El manejo tradicional incluye el control glucémico y de la PA y el uso de moduladores del sistema renina angiotensina aldosterona. Los estudios realizados con glifozinas, GLP-1Ras y antagonistas del receptor mineralocorticoide no esteroideo (finerenona en el estudio FIDELIO-DKD) han revelado el beneficio de esta nueva clase de fármacos en el retraso de la progresión de la ERC en la DM2.

Estudios con imágenes para evaluar la ECV subclínica.

Muchos estudios con imágenes pueden facilitar la estratificación de riesgo en los pacientes con DM2 asintomáticos, pero la data es limitada para sustentar su uso rutinario. La determinación de calcio coronario parece ser la prueba determinante para el uso de estatinas y terapia antiplaquetaria (incluyendo aspirina). La guía 2018 sobre colesterol y la guía 2019 ACC/AHA de prevención primaria de la ECV recomiendan la prescripción de estatinas de moderada intensidad en los adultos entre 40 a 75 años con DM2 sin estratificación adicional del riesgo.

Implicaciones de los recientes estudios con puntos finales cardiovasculares

La ECV permanece como la causa principal de mortalidad en diabetes, por lo que las estrategias para reducirla son de capital importancia. La mayoría de estos nuevos estudios con GLP-1Ras y glifozinas han demostrado reducción significativa en los desenlaces CV:

1. Los GLP-Ras tienen un mayor beneficio cardiovascular.
2. Las glifozinas han mostrado una gran reducción en la HIC y en los desenlaces renales en aquellos con ECVA y riesgo CV elevado.
3. El estudio FIDELIO-DKD demostró una disminución en la ECV en los sujetos con DM2 y ERD como desenlace secundario.

Los resultados de estos estudios son impresionantes ya que ocurren en una era del manejo integral del riesgo de ECVA con terapias efectivas para los lípidos, PA y antitrombóticos. Por tanto es necesario un mayor abordaje colaborativo, especialmente en los pacientes con ECVA y DM2 a la luz del conocimiento sobre la nueva medicina cardiometabólica para la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiometabólicas como una interfase entre  la cardiología, endocrinología y medicina general.

Conclusiones

Aunque están disponibles numerosas terapias eficaces para mejorar o controlar los FRCV el manejo integral e intensivo en la DM2 permanece deficiente. Muy pocos pacientes logran las metas combinadas de A1c, PA, C-LDL y cesación tabáquica, especialmente en los pacientes con ECVA.