Efectos Adversos del Embarazo y Riesgo Cardiovascular, una Llamada de Atención

Es una realidad que el embarazo es una ventana a la salud futura y tanto el período de gestación como el puerperio son tiempos críticos para asegurar una transición efectiva y sustentable al cuidado de la salud ^1,2. Por otro lado, cada vez es más frecuente que el embarazo ocurra a edad más avanzada con el consiguiente incremento del riesgo de eventos adversos cardiovasculares durante o posterior a la gestación que pueden afectar tanto a la salud de la madre como del feto. En consecuencia, la gestación representa una oportunidad única para detectar y corregir/controlar los factores de riesgo previo al desarrollo de secuelas cardiovasculares. Por consiguiente, es obligado incluir en la historia clínica los antecedentes ginecológicos, obstétricos y su evolución posterior con la misma importancia que se recogen los datos de antecedentes quirúrgicos.

Se reconocen como eventos adversos del embarazo (EAE) los siguientes: diabetes gestacional, parto prematuro, retardo del crecimiento fetal y trastornos hipertensivos del embarazo que incluye a la hipertensión del embarazo, preeclampsia y afecciones relacionadas, todos ellos representan una elevada carga de riesgo para la salud cardiovascular futura de la mujer ^1,2,3,4 . Otra condición relacionada con el embarazo, aunque usualmente aparece durante el post parto, es la miocardiopatía post parto (MPP).

De acuerdo con el documento de la Asociación Americana del Corazón ² (AHA por sus siglas en inglés), la magnitud del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) relacionado con estas complicaciones del embarazo se puede resumir de la siguiente forma:

1. La hipertensión del embarazo, siendo esta definida como la presión arterial durante el embarazo que es igual o superior a 140/90 mmHg en dos ocasiones, después de 20 semanas de gestación en una mujer con lecturas previamente normales, aumenta el riesgo futuro de ECV en un 67% y en 83% las probabilidades de un ictus hemorrágico.
2. La asociación de ECV fue progresivamente más poderosa para la preeclampsia moderada en 2,24 veces y un riesgo 2,7 veces mayor en la preeclampsia severa.
3. La diabetes gestacional aumenta en 68% el riesgo de ECV e incrementa en 10 veces el riesgo de diabetes tipo 2 (DM2) después del embarazo.
4. El parto prematuro (parto antes de las 37 semanas) duplica el riesgo de desarrollar ECV y está fuertemente asociado con enfermedades cardio o cerebrovasculares posteriores.
5. El desprendimiento prematuro de placenta se asocia con un 82% más de riesgo de ECV.
6. La muerte fetal en útero u óbito fetal se asocia con, aproximadamente, el doble de riesgo de ECV.

Sin embargo, estos porcentajes son variables ya que en la mayoría de los casos ocurre una combinación de tales eventos o se potencian con la aparición de otros factores de riesgo, como se resume a continuación:

• Enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) y factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Además, las mujeres con EHE también tienen un mayor riesgo de desarrollar DM2 subsecuente y anormalidades lipídicas. Sin embargo, las repercusiones no se limitan a la madre, sino que también afectan al feto con un alto riesgo de muerte perinatal, muerte fetal, parto prematuro, muerte neonatal, malformaciones congénitas, bajo peso o muy bajo peso al nacer ⁵.
• La preeclampsia es el trastorno hipertensivo más común del embarazo y dispara una tormenta inflamatoria, estrés oxidativo y actividad de la peroxidasa lipídica que concluye en una disfunción endotelial vascular global, factor contribuyente importante para el desarrollo ulterior de la ECV ⁶. La evidencia es sólida en cuanto a que las mujeres que experimentan preeclampsia tienen un riesgo triplicado de desarrollar hipertensión arterial (HTA) crónica. Otras series sugieren que 20% de las mujeres con preeclampsia desarrollan HTA en un lapso de 15 años.
• Diabetes gestacional (DG) y FRCV. Como se mencionó representa una elevación de casi 10 veces en el riesgo de desarrollar DM2. Este riesgo es mayor en las mujeres con mayor masa corporal, historia familiar de diabetes, multiparidad, edad materna avanzada y en aquellos con EHE concomitante o parto prematuro ⁷. Aparentemente existe una relación entre la EHE y la DMG por lo que se recomienda una evaluación más minuciosa incluyendo una prueba de tolerancia oral a la glucosa uno a tres meses después del parto con seguimiento anual junto con el cumplimiento de los hábitos saludables, específicamente dieta, actividad física vigorosa y regular y vigilancia del peso corporal.
• Parto prematuro y FRCV. En este caso, la asociación en menos poderosa ². Está descrita una mayor asociación con elevación de la presión arterial y mayor riesgo de HTA posteriormente. Existe una relación temporal: a mayor precocidad en el parto prematuro, más fuerte la asociación con riesgo de HTA en el futuro. También hay indicación entre parto prematuro y DM2 tardía ².
• Retardo del crecimiento fetal (RCF) y FRCV. Se asocia con elevaciones tardías en la presiones sistólicas y diastólicas y con HTA. También se ha asociado con alteraciones tardía en la homeostasis de la glucosa ².
• Aborto y FRCV. Todas las formas de pérdida del embarazo están asociadas con riesgo de elevación de la presión arterial o HTA, con un riesgo particularmente más alto después de una pérdida tardía o de pérdidas recurrentes ². Las mujeres con aborto espontáneo u óbito fetal también una elevada frecuencia de DM2 en el futuro.

En cuanto a la miocardiopatía post partum (MPP),  una condición muchas veces fatal y caracterizada por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y de evolución tórpida a pesar del tratamiento óptimo, puede aparecer a final de la gestación o en los primeros cinco meses luego del parto en mujeres sin ninguna otra causa identificable de insuficiencia cardíaca y se puede presentar con fenotipos distintos y factores de riesgo muy variables (multípara, ancestro afroamericano, edad mayor de 30 años [aunque no excluyente], embarazo gemelar, antecedente de trastornos hipertensivo del embarazo [hipertensión o preeclamsia] y fertilización in vitro), señalando así el compromiso de múltiples mecanismos en la patogénesis de la enfermedad ^8,9.

Un estudio danés con un registro de datos construyó una cohorte entre 1978 y 2012 para examinar las asociaciones entre los trastornos hipertensivos del embarazo (preeclampsia e hipertensión del embarazo) y miocardiopatía peripartum ¹⁰. En la cohorte de 1.088.063 mujeres con 2.078.822 embarazos elegibles, 126 mujeres desarrollaron MPP, 39 (30%) de las cuales estaban en conexión con trastornos hipertensivos del embarazo, siendo en esta mayor el riesgo que en las gestantes normotensas, pero sin que hubiera diferencias entre preeclampsia moderada frente a hipertensión del embarazo. Vale resaltar que el 70% de las MPP restantes ocurrió en gestantes normotensas.

Es común la recurrencia en embarazos subsiguientes, en particular si no se restableció por completo la función cardiaca y deben desalentarse los embarazos subsiguientes si la fracción de eyección permanece por debajo de 55% ^8,9. El riesgo de insuficiencia cardiaca recurrente en el embarazo siguiente se ha calculado en casi 1 en 5 (21%).

Comentarios. La puesta en escena de la repercusión de los efectos adversos del embarazo es por la estigmatización que imprime tales situaciones sobre el riesgo cardiovascular de la mujer a temprana edad y por lo cual se requiere una vigilancia multidisciplinaria anual o interanual, por lo menos por cinco años luego del evento, para detectar tempranamente la ocurrencia de algún daño cardiovascular. Por tal motivo estos temas deben ser tópicos de discusión en seminarios o mesas redondas pluridisciplinarias ¹¹.

Dado el riesgo de por vida asociado con la ocurrencia de un EAE, la evaluación del riesgo futuro debe ser realizado por clínicos obstétricos o por vía de la interconsulta con el(los) especialista(s) correspondiente(s). Sin embargo, se estima que 40% de las mujeres que dan a luz no regresan para el cuidado obstétrico post parto y otras transitan a servicios no obstétricos ¹¹.

El compromiso del cuidado preventivo después de un EAE se mantiene como una oportunidad postergada para reducir el riesgo cardiometabólico de la mujer y cerrar las brechas en las disparidades de la atención de la salud. No obstante, falta por resolver si los EAE por sí mismo inician una cascada de eventos que termina en la ECV o si tal ocurrencia no hace más que descubrir la predisposición de la paciente a la ECV.

Hay que tener en cuenta que durante la perimenopausia se avizoran trastornos metabólicos, muchas veces con valores en el rango de la normalidad, que deben poner en guardia al médico tratante para implantar una estrategia efectiva, aceptable por la paciente y permanente con la finalidad de evitar la aparición de problemas cardiometabólicos futuros.

Referencias

1.- Yee LM, Miller EC, Greenland P. Mitigating the Long-term Health Risks of Adverse Pregnancy Outcomes. JAMA. 2022 Feb 1;327(5):421-422. doi: 10.1001/jama.2021.23870.

2. Parikh NI, Gonzalez JM, Anderson CAM, et al. Adverse pregnancy outcomes and cardiovascular disease risk. Circulation. 2021;143(18):e902-e916. doi:10.1161/CIR.0000000000000961
3. Cho L, Davis M, Elgendy I, et al. Summary of updated recommendations for primary prevention of cardiovascular disease in women. J Am Coll Cardiol. 2020;75(20):2602-2618. doi:10.1016/j.jacc.2020.

4.- Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73(24):e285–e350. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.003

Vea También

Proteína C Reactiva y Riesgo de Insuficiencia Cardíaca Incidente en Pacientes con Enfermedad Cardiovascular

5.- Li F, Wang T, Chen L, Zhang S, Chen L, Qin J. Adverse pregnancy outcomes among mothers with hypertensive disorders in pregnancy: A meta-analysis of cohort studies. Pregnancy Hypertens. 2021 Jun;24:107-117. doi: 10.1016/j.preghy.2021.03.001.

6.- Powe CE, Levine RJ, Karumanchi SA. Preeclampsia, a disease of the maternal endothelium: the role of antiangiogenic factors and implications for later cardiovascular disease. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2856-69. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.853127.

7.- Yang Y, Wu N. Gestational Diabetes Mellitus and Preeclampsia: Correlation and Influencing Factors. Front Cardiovasc Med. 2022 Feb 16;9:831297. doi: 10.3389/fcvm.2022.831297.

8.- Iorgoveanu C, Zaghloul A, Ashwath M. Peripartum cardiomyopathy: a review. Heart Fail Rev. 2021 Nov;26(6):1287-1296. doi: 10.1007/s10741-020-10061-x.

9.- Hoes MF, Arany Z, Bauersachs J, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, Sliwa K, van der Meer P. Pathophysiology and risk factors of peripartum cardiomyopathy. Nat Rev Cardiol. 2022 Jan 11. doi: 10.1038/s41569-021-00664-8. Epub ahead of print.

10.- Behrens I, Basit S, Lykke JA, Ranthe MF, Wohlfahrt J, Bundgaard H, Melbye M, Boyd HA. Hypertensive disorders of pregnancy and peripartum cardiomyopathy: A nationwide cohort study. PLoS One. 2019 Feb 20;14(2):e0211857. doi: 10.1371/journal.pone.0211857

11.- ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol. 2018 May;131(5):e140-e150. doi: 10.1097/AOG.0000000000002633.