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Estrategias Antitrombóticas en Pacientes con Fibrilación Auricular y Síndrome Coronario Agudo o Crónico Sometidos a Angioplastia Coronaria
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Estrategias Antitrombóticas en Pacientes con Fibrilación Auricular y Síndrome Coronario Agudo o Crónico Sometidos a Angioplastia Coronaria

Alfonsina Candiello

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y su incidencia se encuentra en aumento como consecuencia de la mayor edad de la población.

Se estima que, del total de pacientes con FA, entre el 20-40% presentan enfermedad coronaria asociada y el 15% podrá requerir una angioplastia coronaria (ATC) con stent.

Visto desde la perspectiva de la enfermedad coronaria, entre el 2-23% de los pacientes que cursan un síndrome coronario agudo (SCA) y el 10% de los que son sometidos a ATC poseen FA concomitante. (1,2)

El manejo antitrombótico de los pacientes en quienes coexisten la FA y la ocurrencia de un SCA o la necesidad de ATC representa un verdadero desafío para los cardiólogos clínicos e intervencionistas en la práctica diaria.

Esto es así porque es necesario combinar, por un lado, la anticoagulación oral (ACO) para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos asociados a la FA, con la doble antiagregación plaquetaria (DAP) para reducir los eventos isquémicos recurrentes espontáneos y relacionados al stent luego de una ATC o un SCA.

Por lo tanto, es necesario individualizar la elección del tratamiento antitrombótico balanceando el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV)/embolia sistémica, eventos coronarios y sangrados. (3)

La evidencia

 Por muchos años, y con el objetivo de reducir los eventos trombóticos coronarios y tromboembólicos, la combinación de ACO y DAP (conocida como triple esquema antitrombótico [TAT]) con antagonistas de la vitamina K (AVK), aspirina y clopidogrel fue el esquema antitrombótico de elección recomendado por las guías clínicas para pacientes con FA que requerían ATC o que cursaban un SCA.

El precio que se tuvo que pagar para reducir estos eventos fue un aumento sustancial del riesgo de sangrado con su consecuente impacto negativo en la morbimortalidad de los pacientes. (4,5)

Esto llevó a evaluar nuevos esquemas antitrombóticos con el objetivo de mejorar la seguridad sin perder eficacia.

El estudio WOEST fue el primero en evaluar un régimen que omitía la aspirina en pacientes anticoagulados sometidos a ATC buscando reducir el riesgo de sangrado. Este estudio incluyó 573 pacientes que fueron aleatorizados a recibir, además de la ACO, clopidogrel más aspirina (TAT) o doble esquema antitrombótico (DAT) con clopidogrel.  El 69% de los pacientes incluidos presentaba FA y el 28% SCA.

Este estudio demostró una reducción relativa del 64% en los sangrados con el DAT a expensas de una reducción en el sangrado menor (HR 0.36; IC 95%: 0.26-0.50, p<0.0001, sin un aumento en el riesgo de eventos isquémicos. (6)

Basado en estos resultados comenzaron a realizarse múltiples estudios con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de regímenes antitrombóticos que no incluyan a la aspirina en contexto de ATC e incluso de FA.

Con la aparición de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), en los 4 estudios aleatorizados pivotales realizados en pacientes con FA, rivaroxabán, dabigatrán, apixabán y edoxabán demostraron ser no inferiores a la warfarina en la prevención del ACV/embolia sistémica. (7-10)

Analizados en metaanálisis, los ACODs comparados con warfarina se asociaron a una reducción significativa en el riesgo de ACV/embolia sistémica, mortalidad por todas las causas y hemorragia intracraneal, sin diferencias en el sangrado mayor. (11)
Es por esta evidencia que en pacientes con FA sin válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral moderada-severa, se prefieren los ACODs por sobre los AVK, dado que presentan un mejor perfil de eficacia y seguridad. (3)

Considerando estos resultados favorables, los estudios clínicos aleatorizados PIONEER-AF PCI con rivaroxabán (12), RE-DUAL PCI con dabigatrán (13), AUGUSTUS con apixabán (13) y ENTRUST-AF PCI con edoxabán (14), exploraron los ACODs en pacientes con FA sometidos a ATC o SCA mediante la comparación del DAT vs. TAT. Analizados por separado, estos estudios demostraron que una estrategia de DAT (ACOD más un antiagregante plaquetario, preferiblemente clopidogrel) iniciada al tiempo del alta se asoció con una reducción significativa de las complicaciones hemorrágicas, sin un aparente aumento de los eventos antitrombóticos comparado con el TAT.

Cabe aclarar aquí que ninguno de estos estudios tenía el poder estadístico suficiente parar detectar diferencias en los eventos tromboticos.

En función de estos resultados, el DAT con ACODs se convirtió entonces en el nuevo esquema preferido en estos pacientes.

Es importante recalcar que todos estos estudios utilizaron un periodo de TAT desde el evento índice (ATC o inicio del SCA) a la aleatorización que varió entre 1 y 14 días.

Es por esto por lo que las guías recomiendan un periodo inicial de TAT seguido de DAP.

Al momento de elegir el inhibidor P2Y12, el clopidogrel es el preferido para conformar el triple esquema dado el bajo riesgo de sangrado asociado. Tanto ticagrelor como prasugrel como parte del TAT se han asociado con un aumento en el riesgo de sangrado comparado con clopidogrel. (16-17)

Si bien los stents, gracias a los avances en los últimos años, mejoraron su seguridad volviéndose menos dependientes de la duración e intensidad de la doble antiagregación plaquetaria, algunos metaanálisis sugieren un aumento potencial de las complicaciones trombóticas (infarto y trombosis intrastent) con el DAT, mayormente durante el primer mes post ATC. (18-20)

Gargiulo y cols. observaron en su metanálisis que la reducción significativa de los sangrados en pacientes tratados con DAT (RR 0.66; IC 95%: 0.56-0.78, p<0.0001) se acompañaba de un aumento significativo en la ocurrencia de trombosis intrastent (1.59; IC 95%: 1.01-2.50, p=0.04) y de una tendencia a un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio. (19)
Por su parte, un subanálisis del estudio AUGUSTUS demostró una reducción significativa de los eventos isquémicos cuando el TAT era usado durante el primer mes post-ATC, sin aumentar el riesgo de sangrado. Luego de 30 días, el TAT aumentó el riesgo de sangrado sin un beneficio significativo en la reducción de los eventos isquémicos. (21)
Esto es importante dado que conlleva implicancias clínicas, por lo que el momento óptimo de la interrupción de la aspirina luego de la ATC o SCA debe individualizarse.

¿Cómo aplicamos esta evidencia en la práctica diaria?

Al momento de construir el esquema antitrombótico de estos pacientes:

  • Se prefieren los ACODs por sobre los AVK en pacientes con FA e indicación de ACO, siempre que no posea válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada-severa (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A).
  • En pacientes con FA y SCA y/o ATC concomitante, las Guías Clínicas recomiendan recibir un tiempo de TAT seguido de DAT (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A).

La duración del TAT y del posterior DAT se individualizará en función del riesgo isquémico y de sangrado de cada paciente. Véase Tabla 1 y 2.

Pacientes con FA y SCA/ATC

En pacientes con FA y SCA sometidos a ATC no complicada, el esquema antitrombótico estándar es TAT por menos de una semana, y luego continuar con DAT hasta completar los 12 meses. Luego de ese tiempo continuar con ACOD (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A).

Si el riesgo de trombosis intrastent es alto, la duración del TAT puede extenderse por un máximo de 30 días, siempre y cuando el paciente no presente alto riesgo de sangrado. Luego de ese tiempo de TAT se continuará con DAT hasta completar 12 meses. (Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia C)

Si el riesgo de sangrado es elevado, la duración del TAT podrá menor a una semana o durante el periodo hospitalario, pudiéndose acortar el DAT a 6 meses. (Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia C)

Pacientes con FA y ATC por Síndrome Coronario Crónico

En pacientes con FA y luego de una ATC por síndrome coronario crónico, el esquema antitrombótico estándar es TAT por menos de una semana y luego continuar con DAT hasta completar los 6 meses. Luego de ese tiempo continuar con ACOD (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A).

Si el riesgo de trombosis intrastent es alto, la duración del TAT puede extenderse por un máximo de 30 días, siempre y cuando el paciente no presente alto riesgo de sangrado. Luego de ese tiempo de TAT se continuará con DAT hasta completar 6 meses (Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia C).

Cuando coexistan factores de alto riesgo de sangrado y de trombosis intrastent, el riesgo de sangrado es más impactante en la clínica por lo que debe ser priorizado. (22)

Luego de cumplir con el tiempo de DAT, se continua con la ACO de por vida. (23)

 

 





 

Tabla 1. Factores de Riesgo Trombótico

Alto Riesgo Trombótico – Eventos Tempranos Alto Riesgo Isquémico (Eventos a Largo Plazo)
Síndrome Coronario Agudo Infarto previo
Trombosis intrastent previa bajo tratamiento antiagregante Enfermedad coronaria de múltiples vasos
Angioplastia Compleja Enfermedad vascular Periférica
·       3 vasos tratados Diabetes
·       ≥3 stents implantados Enfermedad Renal Crónica
·       ≥3 lesiones tratadas Insuficiencia Cardíaca
·       Bifurcación con implante de 2 stents
·       Longitud total stents >60 mm
·       ATC a bypass coronario, oclusión total crónica, tronco de la coronaria izquierda
·       Uso de dispositivos de aterectomía

 

Tabla 2. Criterios Mayores y Menores de Alto Riesgo de Sangrado según la Clasificación ARC-HBR.

Criterios Mayores Criterios Menores
Uso de anticoagulación a largo plazo Edad ≥75 años
Enfermedad renal crónica severa o terminal (TFGe <30 ml/min/1.73m2) Enfermedad Renal Crónica Moderada (TFGe 30-59 ml/min/1.73m2)
Hemoglobina <11 g/dl Hemoglobina 11-12.9 g/dl (hombres) y 11-11.9 g/dl (mujeres)
Sangrado espontáneo que requiere hospitalización o transfusión en los 6 meses previos o en cualquier momento si es recurrente Sangrado espontáneo que requiere hospitalización o tranfusión dentro de los 12 meses que cumple criterio mayor
Trombocitopenia moderada-severa (< 100.000/ml Uso crónico de AINEs o corticoides
Diátesis hemorrágica crónica Cualquier ACV isquémico previo que no cumple con criterios mayores
Cirrosis hepática con hipertensión portal
Cáncer activo dentro de los 12 meses previos (excluye cáncer de piel distintos al melanoma)
Hemorragia intracraneal espontánea (en cualquier momento)

Hemorragia intracraneal traumática dentro de los 12 meses

Presencia de malformación arteriovenosa

ACV isquémico moderado-severo dentro de los 6 meses previos

Cirugía mayor no postergable bajo doble antiagregación

Cirugía mayor reciente o trauma mayor dentro de los 30 días pre ATC

Se define alto riesgo de sangrado con por lo menos 1 criterio mayor o dos menores

 

 

 

Referencias Bibliográficas

Vea También

(1) Michniewicz E et al. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease– double trouble. Adv Med Sci 2018; 63:30–5.

(2) Capodanno, D et al. Safety and Efficacy of Double Antithrombotic Therapy with Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Am. Heart Assoc. 2020, 9.

(3) Jean-Philippe Collet et al.ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

(4) Généreux, P et al. Incidence, predictors, and impact of post-discharge bleeding after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1036–1045. doi: 10.1016/j.jacc.2015.06.1323

(5) Buccheri, S, et al. Bleeding after antiplatelet therapy for the treatment of acute coronary syndromes: a review of the evidence and evolving paradigms. Expert Opin Drug Saf. 2019;18:1171–1189. doi: 10.1080/14740338.2019.1680637

(6) Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013;381(9872):1107–1115. Doi:10.1016/s0140-6736(12)62177-1

(7) Patel MR et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1009638.

(8) Connolly SJ et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. doi: 10.1056/NEJMoa0905561.

(9) Granger CB et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. doi: 10.1056/NEJMoa1107039. Epub 2011 Aug 27. PMID: 21870978.

(10) Giugliano RP et al. ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104. doi: 10.1056/NEJMoa1310907. Epub 2013 Nov 19. PMID: 24251359.

(11) Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014; 383:955–962

(12) Gibson CM et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin K antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (PIONEER AF-PCI). Am Heart J. 2015 Apr;169(4):472-8.e5. doi: 10.1016/j.ahj.2014.12.006. Epub 2014 Dec 20. PMID: 25819853.

(13) Cannon, CP et al. RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017; 377:1513–1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.

(14) Lopes RD et al; AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019 Apr 18;380(16):1509-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083. Epub 2019 Mar 17. PMID: 30883055.

(15) Vranckx P, et al. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet. 2019 Oct 12;394(10206):1335-1343. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31872-0.

(16) Andreou I, Briasoulis A, Pappas C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel as part of dual or triple antithrombotic therapy: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Drugs Ther 2018;32:287–94.

(17) Lupercio F, Giancaterino S, Villablanca PA, et al. P2Y12 inhibitors with oral anticoagulation for percutaneous coronary intervention with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart 2020;106:575–83.

(18) Moon, JY, Franchi, F, Rollini, F, Angiolillo, DJ. Evolution of coronary stent technology and implications for duration of dual antiplatelet therapy. Prog Cardiovasc Dis. 2018;60:478–490. doi: 10.1016/j.pcad.2017.12.004

(19) Gargiulo, G et al. Safety and efficacy outcomes of double vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant-based randomized clinical trials. Eur Heart J. 2019;40:3757–3767. doi: 10.1093/eurheartj/ehz732

(20) Galli, M et al. Intracranial haemorrhages vs. stent thromboses with direct oral anticoagulant plus single antiplatelet agent or triple antithrombotic therapy: a meta-analysis of randomized trials in atrial fibrillation and percutaneous coronary intervention/acute coronary syndrome patients. Europace. 2020;22:538–546. doi: 10.1093/europace/euz345

(21) Alexander JH et al. Risk/Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights From AUGUSTUS. Circulation. 2020 May 19;141(20):1618-1627. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046534.

(22) Costa, F, Van Klaveren, D, Feres, F, James, S, Räber, L, Pilgrim, T, Hong, MK, Kim, HS, Colombo, A, Steg, PG, et al; PRECISE-DAPT Study Investigators. Dual antiplatelet therapy duration based on ischemic and bleeding risks after coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2019;73:741–754. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.048

(23) Yasuda S, Kaikita K, Akao M, Ako J, Matoba T, Nakamura M, Miyauchi K, Hagiwara N, Kimura K, Hirayama A, Matsui K, Ogawa H, Investigators AFIRE. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. N Engl J Med 2019;381:1103􏰂1113.

 

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