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Indicación de Reemplazo Valvular Aórtico: ¿mejoró la indicación en la era TAVI?
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Indicación de Reemplazo Valvular Aórtico: ¿mejoró la indicación en la era TAVI?

Alfonsina Candiello

En la era previa al implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) casi un tercio de los pacientes con estenosis aórticas severa (EAS) con indicación de cirugía, no recibían tratamiento.

Con el advenimiento del TAVI, muchos pacientes que no eran candidatos para cirugía por alto riesgo quirúrgico, edad avanzada o comorbilidades asociadas pudieron ser intervenidos con un riesgo bajo de complicaciones. Es por ello que se pensaba que el TAVI mejoraría la adherencia a la recomendación de reemplazo valvular aórtico (RVA) en estos pacientes. Sin embargo, existen estudios recientes que sugieren que aún un número no despreciable de pacientes con EAS continúan sin ser derivados para RVA. Las razones en la era del TAVI no han sido adecuadamente evaluadas.

Laura Flannery y cols. utilizando la base de datos de ecocardiografía del Hospital General de Massachusetts (MGH) identificaron y siguieron a pacientes ambulatorios con EAS por un periodo de 2 años para determinar los predictores para ser sometidos a RVA a 365 días y de mortalidad 730 días de seguimiento.

Se incluyeron para el presente análisis 324 pacientes con indicación de RVA, de los cuales el 43.2% no se les realizó procedimiento alguno mientras que el 40.2% y 59.8% fueron sometidos a CRVA y TAVI respectivamente.

Aproximadamente 3 de cada 4 ecocardiogramas transtorácicos (ETT) iniciales fueron solicitados por cardiólogos (77,5%).

Aunque todos los pacientes sometidos a RVA tuvieron una consulta confirmada con un especialista en válvulas, se observó que sólo el 5% de los pacientes del grupo sin RVA tuvieron dicho encuentro en el plazo de un año desde su ETT índice.

El RVA se realizó a una media de 156.5 dias desde la fecha del ETT índice.

Las probabilidades de ser sometidos a RVA disminuían un 76% para los pacientes con una edad superior a los 90 años (OR 0.24; IC95%: 0.08-0.69); p=0.01),  y 12% por cada punto de aumento en el Indice de Combinado de Comorbilidad (OR 0.88; IC95%: 0.79-0.97; p=0.01)

Las probabilidades de ser sometido a RVA variaban de acuerdo con el fenotipo de EAS, observándose que estas probabilidades disminuían 89% para los pacientes con estenosis aórtica con bajo flujo bajo gradiente con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada (OR 0.11; IC95%: 0.06-0.21) y un 82% para los pacientes con estenosis aórtica con bajo gradiente con FEVI reducida (OR 0.18; IC95%: 0.08-0.40) cuando se comparaban con los pacientes con EAS con gradiente elevado con FEVI preservada.

Mientras que estas probabilidades de RVA aumentaban si el ecocardiograma diagnóstico era solicitado por un cardiologo (OR 2.46; IC95%: 1.38-4.38).

 

El RVA presento un efecto significativo sobre la mortalidad.

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Los resultados sugieren una probabilidad media de muerte del 28.2% a los 730 dias si ningún paciente se hubiera sometidos a un RVA, vs un 10.3% si todos los pacientes se hubieran sometido a RVA.

Las razones más frecuentes por las cuales los pacientes no fueron intervenidos fue porque el médico  decidió postergar la indicación (22%), porque no consideró que fuera severa (15%), por no atribuir los síntomas a la estenosis aórtica (12.8%), porque el paciente rechazo el tratamiento (11) y por ser considerados fútiles (7%).

De los pacientes que no recibieron RVA el 23.6% murieron dentro del año de realizado el ETT. Estos pacientes eran mas frágiles y presentaban mayor comorbilidades. Ninguno de estos pacients fue evaluado por un especialista en válvulas.

¿ Que podemos recordar?

En un gran centro académico, la proporción de pacientes ambulatorios con EAS e indicación de RVA que no reciben dicho procedimiento continua siendo significativa, a pesar de la llegada y expansión del TAVI.

Los autores destacan que dada la considerable reducción de la mortalidad que confiere el RVA en los pacientes con EAS sintomática, es necesario realizar esfuerzos para maximizar el reconocimiento de la EAS, especialmente de los subtipos de bajo gradiente, y fomentar la derivación de los pacientes a equipos valvulares cardíacos multidisciplinarios para garantizar que las decisiones de tratamiento se tomen mediante un proceso de toma de decisiones compartido.

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