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Severidad del Shock Cardiogénico y su Asociación con la Mortalidad Intrahospitalaria
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Severidad del Shock Cardiogénico y su Asociación con la Mortalidad Intrahospitalaria

Martin Denicolai
  • Los estadíos de severidad del shock cardiogénico propuestos en el presente estudio, y desarrollados a partir de parámetros clínicos y bioquímicos, se asocian de forma estadísticamente significativa con la mortalidad observada en el seguimiento.

El shock cardiogénico (CS) es un síndrome complejo y multifactorial que se asocia con una elevada morbimortalidad. La heterogeneidad del efecto de las diferentes estrategias terapéuticas en el manejo de esta patología se debe en gran medida a las múltiples etiologías, fenotipos y presentaciones clínicas, así como también a la falta de consistencia entre los parámetros utilizados para evaluar con precisión la gravedad del SC. A su vez, los pacientes con diferentes etiologías de SC (insuficiencia cardíaca [IC], infarto agudo de miocardio [IAM], entre otros) tienen diversos grados de respuesta hemodinámica y metabólica ante las distintas intervenciones terapéuticas implementadas.

En la actualidad, la estratificación de riesgo de los pacientes con SC no se encuentra establecida con claridad. En el año 2019, la Sociedad Americana de Angiografía e Intervencionismo Cardiovascular (SCAI) propuso un sistema de estadificación de gravedad para el SC desarrollado por consenso de expertos, que clasifica a los pacientes en 5 etapas diferentes (desde el Estadio A hasta el Estadio E). Sin embargo, dicha postulación carece de criterios uniformes para la definición de cada uno de los diferentes estadíos y presenta una aplicabilidad limitada en la práctica clínica del mundo real.

Por lo mencionado anteriormente, Kapur y colaboradores desarrollan el presente estudio observacional retrospectivo con el propósito de establecer parámetros uniformes que definan los diferentes estadíos del SC postulados por la SCAI, así como también explorar su utilidad como predictores de mortalidad intrahospitalaria. Para lograr el objetivo mencionado, se utilizó un registro multicéntrico que incluyó pacientes con diagnóstico de SC provenientes de 17 hospitales de Estados Unidos, incluidos durante el periodo comprendido entre 2016 a 2021. 

El diagnóstico de SC fue adjudicado por un médico en cada institución, y fue definido como un episodio sostenido de al menos uno de los siguientes: presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg durante al menos 30 minutos, uso de drogas inotrópicas/vasopresoras para mantener la PAS, índice cardíaco <2.2 L/min/m2 en ausencia de hipovolemia, o el requerimiento de un dispositivo de soporte circulatorio mecánico (DSCM). A su vez, fueron seleccionados parámetros específicos para definir la gravedad del SC, que incluyeron: el paro cardiorrespiratorio (PCR) en el ámbito extrahospitalario, el nivel de lactacidemia, el nivel de alanina transaminasa (ALT), la PAS o la presión arterial media (PAM) y el pH sistémico. 

Los pacientes con shock cardiogénico presentan una mortalidad intrahospitalaria del 35%.

Posteriormente, fueron seleccionados como parámetros clínicos de relevancia tanto la hipotensión arterial, como la hipoperfusión y la intensidad del tratamiento médico instaurado (basado en el número máximo de medicamentos y el número total de DSCM recibidos durante la hospitalización índice). Subsiguientemente, se intentó demostrar su asociación con la mortalidad intrahospitalaria correspondiente, y se definieron los criterios formales para clasificar adecuadamente a los pacientes con SC en cada uno de los diferentes estadíos.

En cuanto a la clasificación del SC, el Estadío A incluyó pacientes en estabilidad hemodinámica. El Estadío B incluyó pacientes con hipoperfusión aislada (lactacidemia 2-5 mmol/L o ALT 200-500 U/L) o hipotensión arterial (PAS 60-90 mmHg o PAM 50-65 mmHg) sin necesidad de drogas inotrópicas/vasopresoras ni DSCM. El Estadío C incluyó pacientes con hipoperfusión e hipotensión arterial (lactacidemia 2-5 mmol/L o ALT 200-500 U/L y PAS 60-90 mmHg o PAM 50-65 mmHg) o aquellos tratados con una droga inotrópica/vasopresora o un DSCM. El Estadío D incluyó pacientes con hipotensión arterial (PAS 60-90 mmHg o PAM 50-65 mmHg) e hipoperfusión marcada (lactacidemia 5-10 mmol/L o ALT >500 U/L), o la necesidad de 2-5 drogas inotrópicas/vasopresoras o 1-2 DSCM; fueron incluidos también en este estadío a los pacientes con una droga inotrópica/vasopresora o un DSCM con hipotensión arterial o hipoperfusión que persiste a pesar de la estrategia de tratamiento implementada. El Estadío E incluyó pacientes con hipotensión arterial marcada (PAS <60 mmHg o PAM <50 mmHg), hipoperfusión crítica (lactato >10 mmol/L o pH <7.2), o la necesidad de >3 drogas inotrópicas/vasopresoras o >3 DSCM; todos los pacientes que experimentaron un PCR extrahospitalario se incluyeron en el Estadio E.

Los estadíos de severidad del shock cardiogénico propuestos en el presente estudio, y desarrollados a partir de parámetros clínicos y bioquímicos, se asocian de forma estadísticamente significativa con la mortalidad observada en el seguimiento.

De los 3.455 pacientes que conformaron la totalidad de la muestra analizada, la edad promedio fue de 62±15 años, siendo predominantemente hombres (71%). Se observó que el SC fue causado principalmente por insuficiencia cardíaca (52% [n=1.790]), seguido por el IAM (32% [n=1.110]). En comparación con los pacientes con SC secundario a IC, los pacientes con SC secundario a IAM eran mayores y presentaban una mayor prevalencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus, pero una menor prevalencia de fibrilación auricular, enfermedad renal crónica y valvulopatías cardíacas. A su vez, los pacientes con SC secundario a IAM presentaban niveles más elevados de PAM, lactacidemia, ALT y fracción de eyección del ventrículo izquierdo, pero menor frecuencia cardíaca, presión arterial pulmonar media y creatininemia, en comparación con los pacientes con SC secundario a IC.

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Del total de los pacientes incluídos, fueron asignados inicialmente al Estadío D el 23% de los mismos y el 22.8% al Estadío E. Al momento de la estadificación basal (dentro de las 24 horas posteriores a la presentación del SC), 23,9% de los pacientes fueron tratados con un agente vasoactivo o inotrópico, mientras que en el 12,6% se colocó un DSCM. La utilización de drogas inotrópicas/vasopresoras y la colocación de DSCM aumentó a ritmos variables durante la hospitalización entre los diferentes pacientes de la cohorte.

Entre los pacientes que se presentaban inicialmente en el Estadio B, el 90% escaló a un estadio superior durante el curso de su hospitalización, con un tiempo promedio de 52 horas hasta el estadio máximo alcanzado. Asimismo, entre los pacientes que se presentaban inicialmente en el Estadio C, el 68% escaló a un estadio superior, con un tiempo promedio de 103 minutos hasta el estadio máximo alcanzado. Por otro lado, entre los pacientes que se presentaban inicialmente en el Estadio D, el 18% escaló al Estadio E con un tiempo promedio de 178 horas. A su vez, se observó que los pacientes que progresaron a través de los diferentes estadios hasta un Estadio E durante el transcurso de la hospitalización presentaron una mortalidad más elevada (B-E 75%; C-E 71%, D-E 81%) en relación al subgrupo cuya presentación clínica inicial fue el Estadio E (53%).

La mortalidad de la totalidad de la cohorte fue del 35%, siendo mayor entre los pacientes con IAM como causal del SC, en relación a los pacientes con SC secundario a IC (42% vs 25%; p<0.0001), en aquellos que presentaron un PCR extrahospitalario y en quienes se estableció un tratamiento creciente con múltiples drogas inotrópicas/vasopresoras o con necesidad de colocación de DSCM, respectivamente. La hipotensión arterial, el nivel de lactacidemia elevado, el nivel de ALT elevado y el pH sistémico disminuído se asociaron de manera significativa con un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. A su vez, la totalidad de los diferentes estadíos propuestos demostraron asociaciones estadísticamente significativas con el riesgo de mortalidad.

Por lo analizado previamente, podemos concluir que los diferentes estadios de severidad del SC propuestos presentan una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad en este subgrupo de pacientes. Este nuevo enfoque de estadificación es confeccionado a partir de parámetros clínicos simples, específicos y accesibles tanto en el momento de la hospitalización del paciente como durante el curso de la misma, y proporciona una herramienta de gran utilidad para determinar la evolución clínica de los pacientes mediante la estandarización de las definiciones de gravedad entre los diferentes estadíos del SC.

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