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Nuevas Guías ESC 2022: Arritmia Ventricular y Muerte Súbita Cardiaca
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Nuevas Guías ESC 2022: Arritmia Ventricular y Muerte Súbita Cardiaca

Cristian M. Garmendia
  • Nueva Guía ESC 2022 de Manejo de Arritmias Ventriculares y Prevención de Muerte Súbita Cardíaca

Durante las sesiones científicas del Congreso ESC 2022, la Dra Katja Zeppenfeld ha presentado las recomendaciones de las nuevas Guías esc 2022 de Manejo Clínico sobre el manejo de arritmias ventriculares (VA) y la prevención de muerte súbita cardíaca (MSC). A continuación, les detallamos los puntos más relevantes sobre el diagnístico y tratamiento de entidades clínicas asociadas (miocardiopatía dilatada, cardiomiopatía hipocinética no dilatada, fibrilación ventricular idiopática, síndrome de QT largo, síndrome de Brugada,  síndrome de repolarización temprana y taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica):

  1. En pacientes con un primer episodio de VA sin antecedentes de enfermedad cardiaca conocida, se han desarrollado algoritmos para el diagnóstico de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), de pacientes con primer episodio de taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS), para el manejo de sobrevivientes de un paro cardiaco (PC), pacientes con MSC y para la valoración de familiares de pacientes con MSC.
  2. En pacientes con primer episodio de TVMS se recomienda como medida inicial (Clase I) un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (a fin de evidenciar la morfología, longitud del ciclo y la inducción al ejercicio de la taquicardia ventricular) y un ecocardiograma transtorácico (ETT, Clase I), se descartarse patología coronaria, deberá considerarse la realización de una resonancia magnética cardiaca (RMC, Clase IIa). De acuerdo al diagnóstico etiológico final la Guía brinda estrategias de manejo para cada entidad clínica.
  3. El algoritmo de manejo de pacientes con taquicardia aguda regular de QRS ancho basa su estrategia en el estado hemodinámico del paciente y luego de la exclusión de taquicardia supraventricular. Como novedades de la presente Guía se recomienda como primera línea de tratamiento a la cardioversión (Clase I, C), independientemente de que la misma sea bien tolerada y debido a que el riesgo de la sedación requerida para la misma es baja, evitando la progresión de la arritmia con potencial deterioro del cuadro clínico. En pacientes con riesgo elevado para someterse a una sedación, se recomienda la administración de procainamida como alternativa (Clase IIa) o amiodarona (Clase IIb).
  4. En términos del manejo de patologías determinadas, en pacientes con extrasístoles ventriculares (EV) frecuentes o taquicardia ventricular monomorfa (TVM) de presentación clínica atípica para etiología idiopática, se recomienda realizar una RMC (Clase IIa), independientemente de los hallazgos obtenidos por ETT. En pacientes con EV frecuentes sintomáticas cobra importancia la ubicación del sitio de su generación. Así, para EV con origen desde el tracto de salida ventricular derecho (TSVD) o taquicardia ventricular/EV fascicular, el tratamiento mediante ablación por catéter es el indicado (Clase Ib). Para los sitios de origen distinto de TSVD o fascicular, se recomienda tratamiento con betabloqueantes (BB) o antagonistas cálcicos no-dihidropiridínicos (Clase I, C), flecainida (Clase IIa) o ablacion por cateter (Clase IIa), respectivamente.En pacientes asintomáticos con una carga de EV >10% se debe realizar seguimiento cercano de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI, Clase I), mientras que como recomendación la Guía sugiere para aquellos asintomáticos con elevada carga de EV (>20%) un monitoreo cercano de FEVI (Clase I), o ablacion por cateter (Clase IIb). El tratamiento con amiodarona no se recomienda como primera línea en pacientes con ETEV idiopática (Clase III).
  5. Para pacientes con EV frecuentes y caída inexplicada de la FEVI, se debe sospechar de miocardiopatía inducida por EV (Clase IIa, C). En este subgrupo, debe considerarse la realización de una RMN (Clase IIa, B). A su vez, en pacientes no respondedores a la resincronización con EV monomorfas frecuentes que limitan la función de marcapasos biventricular aún bajo tratamiento médico óptimo, debe considerarse la ablación por catéter (Clase IIa, C).
  6. En la estratificación de riesgo y prevención primaria de la MSC en pacientes portadores de enfermedad coronaria ateroesclerótica coronaria, se debe considerar el implante de un cardiodesfibrilador (CDI) en pacientes en CF I y FEVI ≤30% a pesar del tratamiento farmacológico óptimo por un periodo ≥3 meses (Clase IIa, B). A su vez, se debe considerar el implante de un CDI en pacientes con enfermedad coronaria conocida, FEVI ≤40% a pesar del tratamiento farmacológico óptimo por un periodo ≥3 meses y ocurrencia de TVNS, si se indicen TVMS mediante estimulación eléctrica programada (PES, Clase IIa, B).En pacientes con síncope y antecedentes de un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), se indice PES cuando se evidencian síncopes persistentes inexplicados luego del procedimiento de revascularización coronaria (Clase I, C, Guia 2025 Clase IIa).
  7. En pacientes con enfermedad coronaria crónica y TVMS sintomática o descargas del CDI bajo tratamiento con amiodarona, se recomienda ablación por catéteres en relación al escalamiento de medicación antiarrítmica (Clase I, B), Esta estrategia debería ser considerada también en pacientes bajo tratamiento con BB o sotalol (Clase IIa, C). En pacientes con enfermedad coronaria y TVMS sin descompensación hemodinámica y FEVI ≥40%, debería considerarse en centros experimentados la ablación por catéter previo al implante de un CDI (Clase IIa, C).Debería considerarse el implante de CDI en pacientes con TVMS sin descompensación hemodinámica y FEVI ≥40% si la ablación mediante catéteres resultará frustra, no disponible o no deseada (Clase IIa, C).En pacientes con enfermedad coronaria elegibles para implante de CDI, se puede considerar la ablación por catéteres inmediatamente previo o luego del implante a fin de reducir la carga de arritmia o descargas del CDI ulterior (Clase IIb, B).
  8. En pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) o cardiomiopatía hipocinética no dilatada (CHND), se deberá considerar la realización de una RMC con realce tardío de gadolinio (LGE) con el objetivo de identificar la etiología de las arritmias ventriculares o MS (Clase IIb, A).Los test genéticos se recomiendan para pacientes <50 años con MCD o CHND con retraso en la conducción auriculoventricular, con historia familiar de MCD/CHND o MSC en familiar de primer grado a la edad <50 años (Clase I, B).Los test genéticos podrán realizarse como método de estratificación de riesgo en pacientes con sospecha de MCD/CHND esporádica que se presenten a edades tempranas o con signos sugestivos de patología hereditaria (Clase IIa, C).

    Se deberá considerar el implante de un CDI para pacientes con MCD/CHND con una mutación patogénica del gen LMNA, si el riesgo estimado de ocurrencia de VA amenazantes de vida a 5 años es ≥10%, y en la presencia de TVNS, FEVI <50% o retraso en la conducción AV (Clase IIa, B).

    Se deberá considerar el implante de un CDI para pacientes con MCD/CHND sintomáticos en CF NYHA II/III y FEVI ≤35% bajo tratamiento médico óptimo ≥3 meses (Clase IIa, C. Guia 2015 Clase I).

    Se deberá considerar el implante de un CDI para pacientes con MCD/CHND y FEVI <50% y ≥2 factores de riesgo concomitantes (síncope, LGE en RMC, PES con inducción de TVMS o mutaciones de los genes LMNA, PLN, FLNC o RBM20 (Clase IIa, C).

    En pacientes portadores de MCD/CHND se debe considerar la realización de un estudio electrofisiológico cuando presentan síncopes recurrentes inexplicables por otras pruebas no invasivas (Clase IIa, C).

  9. La fibrilación ventricular idiopática (FVi) luego de un síndrome coronario agudo (SCA), se debe diagnosticar luego de la exclusión de cardiopatía estructural, canalopatías, trastornos metabólicos o toxicológicos (Clase I, B).Para el tratamiento de la tormenta eléctrica o descargas recurrentes del CDI, la administración de isoproterenol en infusión, verapamilo o quinidina debería ser considerada en VFi (Clase IIa, C).El tratamiento con quinidina debería considerarse como estrategia de tratamiento crónica para suprimir la ocurrencia de tormenta eléctrica o descargas recurrentes del CDI en VFi (Clase IIa, B).

    El exámen clínico de familiares de primer grado de pacientes con FVi debería ser considerado (Clase IIb, B).

    En pacientes con FVi, la realización de test genéticos de genes vinculados a canalopatías y cardiomiopatía debería considerarse (Clase IIb, B).

  10. En pacientes con diagnóstico clínico de síndrome de QT largo (LQTS), se recomienda la realización de asesoramiento y test genéticos (Clase I, C).En pacientes con LQTS con documentación de intervalo QT prolongado, la administración de BB no selectivos (nadolol, propranolol) se recomienda a fin de reducir el riesgo de arritmias (Clase I, B).En pacientes con LQTS tipo 3 con prolongación del intervalo QT, se recomienda el tratamiento con mexiletina (Clase I, C).

    En pacientes con LQTS podría considerarse el cálculo del riesgo arrítmico basado en genotipo y la duración del intervalo QT corregido previo al inicio del tratamiento antiarrítmico (Clase IIa, C).

    En pacientes con LQTS asintomáticos pero con perfil de alto riesgo, se podría considerar el implante de un CDI asociado a tratamiento médico guiado por genotipo (Clase IIb, B).

    En pacientes con LQTS no se recomienda el uso rutinario de la prueba diagnóstica con adrenalina (Clase III, C).

  11. En pacientes con síndrome de Brugada (SB) se recomienda el test genético del gen SCN5A (Clase I, C).BS deba considerarse en aquellos pacientes sin otra patología cardiaca concomitante y con un patrón de Brugada tipo 1 inducible, con al menos uno de los siguientes: síncope arrítmico o respiración agónica nocturna, historia familiar de SB o antecedente familiar de muerte súbita (<45 años) con autopsia negativa y sospecha de SB (Clase IIa, C).En pacientes con BS con síncopes inexplicados se podría realizar implante de loop recorder (Clase IIa, C).

    SB debería considerarse en pacientes sin otra cardiopatía conocida y un patrón de Brugada tipo 1 en ECG (Clase IIb, C).

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    Se debería considerar PES en pacientes asintomáticos con un patrón Brugada tipo 1 espontáneo por ECG (Clase IIb, B).

    No se recomienda el test de bloqueante de los canales de sodio en pacientes con antecedentes de un patrón de Brugada tipo 1 (Clase III, C).

    No se recomienda la ablación por catéteres para pacientes con SB asintomáticos (Clase III, C).

    En pacientes con SB y choques apropiados y recurrentes del CDI debería considerarse la ablación por catéteres de EV y/o un sustrato epicárdico del TSVD (Clase IIa, C. Guia 2015 IIb).

  12. Se recomienda el diagnóstico del síndrome de repolarización temprana (SRT) como una elevación del punto J ≥1mm en dos derivaciones adyacentes inferiores y/o laterales (Clase I, C).Se recomienda el diagnóstico de SRT en pacientes reanimados luego de una TV inexplicada persistente con un patrón de SRT por ECG (Clase I, C).En pacientes con diagnóstico de SRT se recomienda el implante de un CDI para aquellos que hayan sobrevivido a un paro cardiaco (Clase I, C).
  13. Frente a la sospecha o diagnóstico clínico de una taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica (TVPC) se recomienda realizar test genéticos (Clase I, C).En todos los pacientes con diagnóstico clínico de TVPC se recomienda el tratamiento con BB no selectivos (Clase I, C).Cuando el ejercicio físico no es posible, se podría considerar la prueba con adrenalina o isoproterenol para el diagnóstico de TVP (Clase IIb, C).

    La denervación simpática del corazón izquierdo (DSVI) debería considerarse en pacientes con TVPC cuando el tratamiento con BB no selectivos y flecainida no es efectivo, tolerado o contraindicado (Clase IIa, C. Guia 2015 IIb).

  14. En relación a los test genéticos, se recomienda que los mismos sean llevados a cabo por un equipo de expertos multidisciplinario (Clase I, C).
  15. Se recomienda la realización de una autopsia en todos los casos de muerte súbita no sospechada y en menores de 50 años (Clase I, B).
  16. Se recomienda el acceso a desfibriladores en todos los lugares públicos donde el PCR sea más factible de ocurrir (Clase I, B).En un PCR en el ámbito extrahospitalario, se recomienda el inicio precoz de la reanimación cardiopulmonar por aquellos que presencian el evento (Clase I, B).Se debería promover la educación a la población sobre reanimación cardiopulmonar y utilización de desfibriladores automáticos (Clase I, B).

    Deberían considerarse aplicaciones digitales para smartphones que alerten a voluntarios con conocimientos de reanimación cardiopulmonar para asistir precozmente al sitio de PCR extrahospitalario (Clase IIa, B).

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