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Shock Cardiogénico, la Importancia de Su Manejo en Red
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Shock Cardiogénico, la Importancia de Su Manejo en Red

Alfonsina Candiello

La incidencia de shock cardiogénico (SC) continua en aumento, representa aproximadamente el 15% de todas las admisiones a las unidades de cuidados intensivos y su mortalidad intrahospitalaria continua siendo superior al 40%. Actualmente, los beneficios del tratamiento estandarizado del shock cardiogénico (SC) en redes regionales de atención son poco conocidos.

Es por ello que Behnam N. Tehrani y cols., luego de desarrollar una red regional para el tratamiento del SC, buscaron comparar las características clínicas, estrategias de manejo y resultados a corto plazo de los pacientes con SC tratados inicialmente en hospitales periféricos (spokes) con aquellos que ingresaban directamente al hospital central (hub) dentro de una red de atención regional.

La red estaba compuesta por 1 hospital central de primer nivel (Hub) y 34 hospitales periféricos (spokes) en Falls Church, Virginia, USA.

Los hospitales fueron calificados basados en el nivel de complejidad en lo que respecta a intervencionismo, cirugía y soporte circulatorio mecánico.

El hub era un centro cuaternario con un shock team multidisciplinario conformado  por un cardiólogo intervencionista, cirujano cardiotoracico, especialista en cuidados críticos e insuficiencia cardíaca. El centro cuenta con 12 salas de cateterismo (con capacidad de realizar angioplastia primaria [ATCp] 24/7), dispositivos de asistencia ventricular y trasplante cardiaco.

Los hospitales periféricos incluían 24 centros de nivel 2 con capacidad para realizar angioplastia primaria e implante de balón de contropulsación intraaórtico y 10 spokes de nivel 3 con departamentos de emergencia y unidades de cuidados intensivos.

El funcionamiento de la red se basaba en un único algoritmo de tratamiento, común a todas las instituciones, un numero de teléfono único para consultas con el equipo multidisciplinario del hub y sistemáticas de traslado entre los spokes y el hub y un “shock team” responsable de la educación de todo el personal de los spokes y una reunión bisemanal para revisión de todos los casos de SC.

El punto final primario fue la mortalidad a 30 días. Además se evaluó como puntos finales la ocurrencia de sangrado, accidente cerebrovascular o eventos adversos cardio y cerebrovasculares mayores.

Entre enero de 2017 y diciembre de 2019 se incluyeron 520 pacientes con SC que fueron evaluados y manejados por el shock team dentro de la red. Del total de la población, la edad media fue 61.5 años, con un 71% de hombres, 44% de diabéticos y el 63% de los pacientes presentaban enfermedad renal crónica.

El 64% de los pacientes requirió asistencia ventilatoria mecánica, y el 24% presentaron un paro cardiaco.

De los 520 pacientes con SC, el 55% (n=286) se presentaron inicialmente en los 34 centros derivadores y el resto lo hicieron directamente en el hub.

La distancia media entre los spokes y el hub era 20.2±44 millas. La mediana del tiempo de permanencia en los spokes previo al trasdlado era de 18 horas.

No se observaron diferencias en cuanto a la edad media (62 vs 61 años, p=0.38), genero (25% vs 32% de mujeres, p=0.01) y raza (54% vs 52% de raza blanca, p=0.82) entre los pacientes que consultaron a centros receptores y derivadores respectivamente.

Los pacientes que se presentaron en los spokes presentaban más frecuentemente un infarto agudo de miocardio con supra-ST (50% vs 32%, p<0.01), recibieron mas frecuentemente vasopresores (74% vs 66%, p=0.04) y balón de contrapulsación intraaórtico (88% vs 37%, p<0.01).

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Entre los 144 pacientes con SC secundario a IAM, el 47% presentaron IAM con elevación del ST, 50% IAM sin elevación del ST y 3% angina inestable. El 42% de los pacientes con IAM fueron sometidos a ATC previo al traslado al hub, incluidos el 65% de los pacientes con IAMCEST.

Los pacientes que se presentaron inicialmente al hub recibieron mas frecuentemente soporte circulatorio mecánico comparado con aquellos que consultaron a los spokes (47% vs 29%, p<0.01). Estos dispositivos incluían los dispositivos de asistencia ventricular percutánea (44% vs 11%, p<0.01) y VA-ECMO (13% vs 0%, p<0.01).

La presentación inicial a un centro derivador no se asoció con un riesgo aumentado de mortalidad a 30 días (OR aj 0.87, IC95%: 0.49-1.55(p=0.64, sangrado mayor (OR aj 0.89, IC95%: 0.49-1.62, p=0.70), ACV (OR aj 0.74, IC95%: 0.31-1.75, p=0.49) o MACCE (OR aj 0.83, IC95%: 0.50-1.35, p=0.44).

El análisis multivariable determino los siguientes predictores de mortalidad a 30 dias: SC en estadio D/E, paro cardiaco, diálisis, diabetes, lactato basal, edad, y duracion del tratamiento con vasopresores.

¿Qué podemos recordar?

La implementación de un sistema regionalizado para el tratamiento de pacientes con SC que incluye un único protocolo de actuación compartido, un numero de teléfono único, comunicación multidisciplinaria y protocolos de  traslado se asocio con una mortalidad a corto plazo para todos los pacientes, independientemente del sitio de ingreso a la red.


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