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Alta Muy Temprana luego de una Angioplastia Primaria
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Alta Muy Temprana luego de una Angioplastia Primaria

Juan Pablo Zimmermann

La angioplastia primaria (ATCp) ha logrado reducir significativamente la morbimortalidad de los pacientes cursando un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) además de ser costo-efectiva. Los costos son multifactoriales e incluyen el traslado en ambulancia de emergencia hacia el centro, fármacos, equipamiento, personal médico y paramédico y la estadía hospitalaria. Esto último se suma a las crecientes presiones sobre los sistemas sanitarios, que ponen de manifiesto la necesidad de mejorar la utilización de las camas y continuar reduciendo costos. Las guias de practica clínica actuales establecen que los pacientes de bajo riesgo cursando un IAMCEST y sometidos a ATCp sin complicaciones pueden ser dados de alta en 48-72 h.

El concepto de alta muy temprana, otorgada al día siguiente de la ATCp, deriva de la observación de que las complicaciones relacionadas con el IAMCEST son raras luego de las 24 h, particularmente en ATC no complejas.

Bilal Bawamia y cols. realizaorn un estudio observacional y retrospectivo de pacientes con IAMCEST consecutivos que fueron trasladados al Hospital Freeman, Newcastle Upon Tyne, UK para realizar una ATCp con el objetivo de evaluar la seguridad del alta muy temprana comparada con el alta habitual.

Los pacientes trasladados ingresaban directamente a la sala de cateterismo y recibían una carga de 300 mg de aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12, mayormente 60 mg de prasugrel o 180 mg de ticagrelor en pacientes de 75 años o más  y en aquellos con ACV previo o bajo peso. Luego del procedimiento los pacientes permanecían en la UCO con monitoreo iniciando tratamiento medico convencional.

Los pacientes eran considerados para el alta muy temprana si cumplían con los siguientes criterios:

  • ATCp exitosa sin ninguna complicación.
  • Ausencia de enfermedad obstructiva de tronco de coronaria izquierda (TCI) o enfermedad que requiera una nueva angioplastia, o eventual cirugía de revascularización miocárdica (CRM).
  • Infarto no anterior. Si el operador lo indicaba, podía considerarse el IAM anterior.
  • Ausencia de inestabilidad hemodinámica o síntomas isquémicos.
  • Ausencia de arritmia luego de angioplastia exitosa.
  • Ausencia de insuficiencia cardiaca.
  • Ausencia de comorbilidades que impidan el alta temprana.
  • Circunstancias sociales adecuadas que permitan el alta

El tiempo de isquemia, el grado de disfunción ventricular, o la presencia de enfermedad multivaso que requiera de tratamiento diferido en forma ambulatoria luego del evento no excluían el alta temprana.

El horario de ingreso fue considerado como punto de partida para calcular el tiempo de estadía. Se definió alta muy temprana como el alta otorgada al día siguiente, aunque los pacientes que se presentaron luego de la medianoche y que permanecieron durante menos de 36 h se incluyeron en el grupo de alta muy temprana si cumplían los criterios de inclusión. El alta habitual se definió al alta otorgada dentro de las 72h, y que no fueron incluidos en el grupo de alta temprana.

El punto final primario fue la mortalidad por todas las causas al mes y a los 6 meses del alta.

Entre enero de 2014 y diciembre de 2020 se incluyeron 6.119 pacientes consecutivos con IAMCEST sometidos a ATCp, de los cuales 5304 presentaron procedimientos sin complicaciones, 359 no presentaron obstrucciones coronarias significativas, 473 pacientes presentaron admisiones prolongadas y 473 desarrollaron complicaciones intrahospitalarias y fueron excluidos del analisis. La mortalidad al mes y a los 6 meses de toda la población evaluada inicialmente fue de 6.8% y 8.5% respectivamente.

El análisis final incluyó 4033 pacientes, de los cuales 1674 pertenecían al grupo de alta muy temprana y 2.359 al grupo de alta habitual.

Durante la duración del estudio, se observó un aumento significativo en los pacientes que fueron considerados para alta muy temprana, a expensas de un aumento en los IAM no anteriores. La edad media de toda la población fue 66±13 años, con un 73% de hombres y con un 16% de diabéticos.

Los pacientes del grupo alta temprana eran más jóvenes (65 vs 67  años, p=0,001), en mayor proporción hombres ( 75% vs 72% p=0,027), pero con un perfil de riesgo similar. Además presentaban un pico de troponina menor y una mayor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Como era de esperar hubo una mayor proporción de IAM anteriores en el grupo de alta habitual comparado con el grupo de alta temprana (49% vs 21%). No se observaron diferencias entre los dos grupos en lo que respecta al tiempo total de isquemia o tiempo puerta balón. La estadía en la población total fue de 1.7 (1.2-2.0) días, siendo significativamente menor en el grupo de alta temprana (1.1 vs 2 días p<0.001). En el 92% de los pacientes se utilizó el acceso radial.

La tasa de mortalidad por todas las causas al mes y a los 6 meses de seguimiento para toda la población fue de 0.6% y 1.3% respectivamente.

No se encontraron diferencias en la mortalidad por todas las causas ajustada entre ambos grupos al mes (HR 0.54, IC95%: 0.20-1.47, p=0.23) ni a los 6 meses (HR 0.73, IC95%: 0.38-1.41, p=0.35).

 

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Comentario

En un estudio en donde se analizó una cohorte con pacientes de la vida real, en una institución inglesa de muy alto flujo de pacientes con IAMCEST sometidos a ATCp, se pudo observar que con una selección minuciosa, el riesgo de complicaciones graves, es bajo y la posibilidad de un alta muy temprana es posible.

De esta forma, se abre una ventana de oportunidad para analizar y protocolizar -así como fue efectuado en angioplastias programadas- el alta temprana luego de una ATCp.  Será necesario continuar con mas estudios para confirmar esta observación.

Considero que en Argentina podría implementarse teniendo en cuenta que el acceso debe ser radial, el paciente debe tener un acceso rápido al centro ante eventuales complicaciones y se debería considerar la necesidad de una control programado en ambulatorio con el objetivo de instaurar un enfático consejo médico resaltando la prevención secundaria, que de algún modo puede verse limitada si el paciente egresa al día siguiente de la angioplastia.

 


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