Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada

24 de abril de 2023

Consenso 2023 del Colegio Americano de Cardiología (ACC)

Se público un nuevo Consenso de Expertos del Colegio Americano de Cardiología (ACC) 2023 sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).

Compartimos algunos puntos clave:

La ICFEp se define como la presencia de signos y síntomas de IC con FE ventricular izquierda ≥50%.
El diagnóstico y tratamiento de la ICFEp requiere de un enfoque multidisciplinario.
Los péptidos natriuréticos son más bajos en los individuos obesos con ICFEp. Es necesaria una alta sospecha de ICFEp en individuos obesos con disnea.
Las mujeres con ICFEp tienen más disnea y peor estado de salud. Las mujeres con ICFEp presentan mayor remodelado concéntrico en la ecocardiografía, mayor rigidez diastólica, menor tamaño del VI y mayor FEVI que los hombres. Por consiguiente, una FEVI del 50-55% puede ser anormal en las mujeres.
Existen algunas enfermedades que pueden simular ICFEp tales como la enfermedad renal, la cirrosis y la insuficiencia venosa crónica. Las miocardiopatías especiales también pueden presentarse como ICFEp, como la miocardiopatía infiltrativa, la miocardiopatía hipertrófica, la amiloidosis, las valvulopatías o enfermedad pericárdica.
El tratamiento de la ICFEp se centra en el control de las comorbilidades como la hipertensión, obesidad, diabetes, FA y apnea del sueño. La hipertensión debe controlarse de forma óptima hasta alcanzar una presión arterial sistólica < 130 mmHg. Los fármacos de elección son los diuréticos, los inhibidores de los receptores de angiotensina y la neprilisina (ARNIs), los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) y los antagonistas de los mineralocorticoides (ARM).
El objetivo de una hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7-7.5% es para individuos con menor carga de comorbilidad o IC menos grave y < 8-8.5% para IC más grave, mayor carga de comorbilidades y ancianos. Los inhibidores de SGLT2 deben ser la primera línea de tratamiento para pacientes con ICFEp diabéticos. La metformina puede ser considerada si la tasas de filtración glomerular estimada (TFGe) es > 30. Los agonistas del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) pueden considerarse para los individuos obesos con diabetes mellitus e ICFEp. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4) saxagliptina y alogliptina y las tiazolidinedionas están contraindicados en la IC.
Los fármacos que ralentizan la progresión de la nefropatía diabética son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los ARA, los inhibidores del GSLT2, los ARM (finerenona) y los ARNIs.
En individuos con FA, los betabloqueantes y los antagonistas del calcio no dihidropiridinicos son los fármacos de primera línea para el control de la frecuencia, a los que se añade digoxina. Los análisis de ensayos de subgrupos sugieren un efecto más beneficioso del control del ritmo en la ICFEp con FA. La anticoagulación debe considerarse en función de la puntuación de CHA2DS2-VASc
Las guías clínicas estándar para la revascularización y tratamiento de las dislipemias se aplican a la ICFEp. Los nitratos de acción prolongada no se recomiendan de forma rutinaria para la ICFEp.
La polisomnografía para detectar la apnea del sueño debe considerarse en le ICFEp. Debe considerarse un enfoque multidisciplinario para la pérdida de peso en individuos obesos con ICFEp. La rehabilitación cardiaca puede mejorar la funcionalidad de la ICFEp, pero actualmente no está cubierta por los seguros de salud.
El monitoreo de la presión arterial pulmonar con CardioMEMS reduce el riesgo de hospitalizaciones por ICFEp. Puede ser muy útil en personas con hospitalizaciones recurrentes y en las que experimentan inestabilidad en el estado de volumen.
Los inhibidores de SGLT2 deben iniciarse en todos los pacientes con ICFEp sin contraindicaciones, idealmente una vez estabilizados durante la hospitalización del el evento índice. Las espironolactonas pueden ser beneficiosas en algunos subgrupos de pacientes con ICFEp con FEVI <55-60% o niveles de péptido natriurético tipo B elevados, con una estrecha vigilancia del potasio y la función renal. Los ARNIs han demostrado ser beneficiosos en pacientes con ICFEp con FE 45-57% y en mujeres. Los ARA-II pueden utilizarse cuando el costo de los ARNIs es prohibitivo. Los betabloqueantes deben considerarse en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o FA para control de la frecuencia.