Los pacientes con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (TCI) que cursan un síndrome coronario agudo (SCA) representan un subgrupo de pacientes de muy alto riesgo y poco estudiado.
Prakriti Gaba y cols. realizaron un análisis conjunto de 4 ensayos clínicos aleatorizados (SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE y EXCEL) que compararon la angioplastia transluminal coronaria (ATC) con implante de stents farmacológicos frente a la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en pacientes con enfermedad de TCI que eran candidatos para ambas estrategias. Los pacientes fueron categorizados según se presentaran o no con un SCA.
El punto final primario fue la mortalidad por todas las causas a 5 años.
Como eventos secundarios se evaluaron la mortalidad cardiovascular, el infarto agudo de miocardio (IAM) espontaneo, el IAM periprocedimiento, el accidente cerebrovascular (ACV) y la nueva revascularización.
Entre los 4.394 pacientes aleatorizados a recibir tratamiento con ATC o CRM, el 33% presentaban un SCA, de los cuales el 75% eran angina inestable. La edad media de la población fue 66 años y el 76.7% eran hombres.
Los pacientes con SCA presentaban más frecuentemente diabetes, IAM previo, puntajes SYNTAX más altos y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50%.
A 30 días de seguimiento, los pacientes con SCA presentaron un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (HR 3.40, IC95%: 1.81-6.37; p<0.001) y de muerte cardiovascular (3.21, IC95%: 1.69-6.08, p<0.001) en comparación con los pacientes sin SCA. También presentaron un mayor riesgo de IAM espontáneo (HR 1.70, IC95%: 1.25-2.31, p<0.001) a 5 años de seguimiento, sin diferencias en las tasas de nueva revascularización y de ACV.
No se observaron diferencia significativas en las tasas de mortalidad por todas las causas a 5 años de seguimiento entre la ATC y la CRM en pacientes con SCA (10.9% vs 11.5%, HR 0.93, IC95%: 0.68-1.27) y en aquellos sin SCA (11.3% vs 9.6%; HR 1.19, IC95%: 0.95-1.50).
Estos resultados se mantuvieron a 10 años de seguimiento.
A 5 años, el riesgo de IAM espontáneo y de nueva revascularización fue mayor con la ATC, independientemente del cuadro clínico.
El riesgo de ACV temprano fue menor con la ATC en comparación con la CRM, sin diferencias significativas a 5 años de seguimiento.
¿Qué podemos recordar?
Entre pacientes con enfermedad de tronco de coronaria izquierda y con anatomía de baja o moderada complejidad sometidos a revascularización, aquellos cursando un SCA presentan tasas mayores de mortalidad temprana.
Sin embargo, las tasas de mortalidad por todas las causas a 5 años fueron similares entre la ATC y la CRM en pacientes con y sin SCA.
Las ventajas y desventajas relativas de la ATC frente a la CRM en términos de ACV temprano y de IAM espontáneo a largo plazo y de nueva revascularización fueron consistentes independientemente del cuadro clínico.
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