En la actualidad, se estima que el 20% a 30% de la población económicamente activa realiza turnos laborales rotativos. Esta dinámica de trabajo que produce una interrupción de los ritmos circadianos fisiológicos se ha relacionado con un mayor riesgo de enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y las alteraciones metabólicas. Sin embargo, los mecanismos intervinientes que vinculan a los turnos laborales rotativos con el riesgo incrementado de infarto agudo de miocardio (IAM), sumado a un peor pronóstico en el seguimiento a largo plazo, permanecen inciertos.
La reperfusión miocárdica oportuna, ya sea mediante angioplastia transluminal coronaria primaria (ATCp) o terapia con agentes fibrinolíticos, mejora significativamente el pronóstico en pacientes que presentan un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Sin embargo, esta terapia de reperfusión contribuye paradójicamente al inicio de la muerte celular y la respuesta inflamatoria. Dicho mecanismo se denomina “injuria miocárdica por reperfusión”, y contribuye tanto a la determinación del tamaño final del infarto como al desarrollo de insuficiencia cardíaca en el seguimiento de los sobrevivientes.
Por lo mencionado anteriormente, Yichao Zhao y colaboradores realizaron un estudio multicéntrico observacional de cohorte prospectivo, donde se incluyeron 412 pacientes con SCACEST que recibieron terapia de reperfusión con ATCp y a quienes posteriormente se les realizó una resonancia magnética cardíaca (RMC). La información analizada fue obtenida de la base de datos del Registro EARLY-MYO-CMR (“Early Assessment of Myocardial Tissue Characteristics by CMR in STEMI”), que incluyó 706 pacientes incluídos durante el período comprendido entre agosto del 2013 a marzo del 2021.
El objetivo primario del estudio consistía en determinar el impacto de los turnos laborales rotativos en relación a la injuria miocárdica por reperfusión, considerada un determinante de alto impacto en los resultados clínicos posteriores a un IAM. Para analizarlo, se valoró el tamaño del infarto posterior a la reperfusión, el cual fue definido mediante una RMC realizada luego de una mediana de 5 días posteriores a la ATCp (RIC 3-6.5 días).
Por otro lado, el objetivo clínico secundario fue un compuesto de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) que incluyó muerte por cualquier causa, re-IAM no fatal, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, durante una mediana de seguimiento de 5 años. A su vez, se analizaron la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la obstrucción microvascular (OMV) y la hemorragia intramiocárdica (HIM), evaluadas por RMC posterior a la reperfusión. Por último, se exploraron los posibles mecanismos intervinientes con el uso de modelos preclínicos de IAM en ovinos y en ratones.
Los datos analizados de los 412 pacientes incluidos en la muestra, arrojan que la mediana de edad fue de 58 años (RIC 52-62 años), siendo 383 (93%) hombres. Un total de 102 pacientes (24,8%) realizaban turnos laborales rotativos. Se observó, en dicho subgrupo de pacientes, que eran significativamente más jóvenes (50 años [RIC 45-58 años] vs. 59 años [RIC: 55-62 años]; p<0,001) y presentaban valores de índice de masa corporal más elevados (25,43 kg/m2 [RIC: 23,66-27,13 kg/m2] vs. 24,71 kg/m2 [RIC: 22,88-26,46 kg/m2]; p=0,025), en comparación con los pacientes que no realizaban turnos laborales rotativos. A su vez, se observó un mayor número de fumadores (75,5% vs. 62,9%; p=0,03) y una mayor prevalencia de hiperlipidemia (57,8% vs. 47,7%; p=0,09) en el subgrupo de pacientes que realizaban turnos laborales rotativos.
La interrupción de los ciclos circadianos fisiológicos por turnos laborales rotativos se asocia a un efecto deletéreo luego de un infarto agudo de miocardio, efecto posiblemente atribuíble a un mecanismo mediado por vías inflamatorias
Al analizar los datos obtenidos mediante un modelo de regresión logística uni y multivariada, se observó que los turnos laborales rotativos se asociaron de manera estadísticamente significativa con un aumento del tamaño del infarto posterior a la reperfusión definido por RMC (HR 5,94; IC 95%: 2,94-8,94; p<0,0001). A su vez, los turnos laborales rotativos se asociaron de manera estadísticamente significativa con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca (HR 2,71; IC 95% 1,53-4,78; p=0,001) y mayor riesgo de MACE (HR 1,92; IC 95%: 1,12-3,29; p=0,017) a 5 años de seguimiento, observándose 75 eventos totales (6 [1,5%] muertes, 14 [3,6%] casos de re-IAM, 48 [12,3%] casos de insuficiencia cardíaca, y 7 [1,8%] accidentes cerebrovasculares). Por otro lado, los turnos laborales rotativos se asociaron con una mayor incidencia de OMV (80,4% vs. 64,8%; p=0,005) y FEVI reducida (49,8% [RIC: 43,7%-57,0%] vs. 54,7% [RIC: 48,5%-61,7%] ; p=0,001) tras la ATCp en pacientes con IAMCEST. Sin embargo, la incidencia de HIM no difirió significativamente entre los dos grupos (62,7% vs 55,8%; p=0,27).
Asimismo, la simulación de turnos laborales rotativos en modelos animales aumentó significativamente el tamaño del infarto y promovió la apoptosis miocárdica inducida por reperfusión, asociado a menor viabilidad miocárdica, disminución de la FEVI y mayor mortalidad, en relación al grupo comparador control. Adicionalmente, el estudio de los posibles mecanismos intervinientes identificó en el corazón una nueva subfamilia de receptores nucleares del factor 1 de citoquinas simil cardiotrofina (NR1D1), cuya down-regulation producida por los turnos laborales rotativos mediante un mecanismo dependiente de la respuesta inflamatoria (CLCF1, molécula de la familia de citocinas de IL-6), desempeñó un papel crucial en la incidencia de los efectos perjudiciales obtenidos en relación a la injuria por reperfusión. Consistentemente, la activación farmacológica de dichos receptores mediante la administración intravenosa de agonistas NR1D1 mejoró significativamente la injuria miocárdica por reperfusión luego del IAM, en comparación con el grupo control.
Por lo analizado previamente, el estudio actual proporciona hallazgos novedosos sobre la relación estadísticamente significativa entre los turnos laborales rotativos, que producen una interrupción de los ritmos circadianos fisiológicos, y el aumento de la injuria miocárdica por reperfusión posterior al IAM. Asimismo, como posible mecanismo interviniente, se identificó en el corazón una nueva subfamilia de receptores nucleares del factor 1 de citoquinas simil cardiotrofina (NR1D1), lo que podría desempeñar un papel crucial en la instauración de los efectos perjudiciales obtenidos en relación a la injuria miocárdica por reperfusión.
Dichos hallazgos no sólo remarcan la importancia de mantener un ritmo circadiano normal para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, sino también proporcionan una guía valiosa para el diseño de futuras estrategias de intervención dirigidas a la biología circadiana en pacientes con cardiopatía isquémica.
